El fraude en los servicios de salud es costoso, los expertos estiman que el fraude en los servicios de salud causa pérdidas de diez mil millones de dólares cada año. Luchar contra tales fraudes y abusos ayuda a reducir los incrementos en los costos de los servicios de salud en Nueva York y en los Estados Unidos.

El fraude a Medicaid es el acto de brindar intencionalmente información falsa para lograr que Medicaid pague por cuidados o servicios médicos.

A continuación se detallan ejemplos tanto de fraude por parte del beneficiario como fraude por parte del proveedor.

El fraude por parte del beneficiario puede incluir:

• Brindar información incorrecta para calificar para Medicaid.
• Compartir su tarjeta de identificación de Medicaid con alguien más para que esa persona pueda obtener servicios médicos.
• Ayudar a su médico a que realice reclamos falsos sometiéndose a exámenes que usted sabe que no necesita.
• Alterar una prescripción de un médico, ir a varios médicos para obtener más del mismo medicamento, o vender sus medicamentos a otras personas.
• Aceptar pagos de su médico por referir a otros beneficiarios para servicios médicos.
• Alterar o duplicar una tarjeta de identificación de Medicaid y utilizarla o venderla para que otra persona la utilice.

Si usted sospecha de algún caso de fraude, desperdicio y abuso que involucre su atención médica, lo que incluye su salud visual, dental, conductual, o sus medicamentos recetados, por favor repórtelo a nosotros.

Usted puede reportar una situación de las siguientes maneras:

• Llamando a la Línea directa de cumplimiento de Amida Care al 1-888-394-2285. Estamos aquí para ayudarle, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Cuando se comunique con la Línea directa, puede brindar su nombre y su domicilio, o puede hablar de manera anónima.
• Puede escribirnos a: A la atención de Amida Care: Compliance, 14 Penn Plaza,
   2^nd Floor, New York, NY 10122

Amida Care considera muy seriamente los reportes de sospecha de fraude, desperdicio o abuso. Amida Care reporta todas las actividades sospechosas a las autoridades correspondientes.

El fraude por parte del proveedor puede incluir, por ejemplo:

• Facturar intencionalmente servicios o artículos que no se han entregado
• Facturar intencionalmente servicios o artículos médicos que no son necesarios
• Ofrecer, solicitar o pagar por derivaciones de beneficiarios para servicios o artículos médicos
• Extender prescripciones innecesarias, o alterar prescripciones, para obtener medicamentos para uso personal o para venderlos
• Facturar por servicios de una complejidad mayor que la de los servicios brindados
• Facturar utilizando multiples códigos para un grupo de procedimientos que está cubierto en un solo código de facturación global
• Tramitar y reclamar un reembolso por otra persona que no es el beneficiario elegible, con conocimiento de la situación
• Facturar a un beneficiario que no es elegible, con conocimiento de la situación
• Aceptar varias tarjetas de identificación de Medicaid de un beneficiario para reclamar un reembolso, con conocimiento de la situación

Los proveedores de Medicaid del Estado de Nueva York deben investigar y reportar casos que involucren situaciones de posible fraude, desperdicio y abuso o pago inapropiado de fondos (exceso de pagos) que hayan identificado a la Oficina del Inspector General de Medicaid del Estado de Nueva York (OMIG, por sus siglas en inglés).  La ley federal y la ley del estado de Nueva York exigen que los proveedores de Medicaid que hayan identificado un exceso en los pagos reporten el exceso de pago, la razón del exceso, y que devuelvan el exceso de pago dentro de los 60 días de haberlo identificado (o en la fecha en la que se vence el reporte de costos, en caso de que aplique).  Los proveedores que no reporten los excesos de pago que hayan identificado podrán ser responsabilizados bajo la Ley de Reclamaciones Falsas, podrá cobrárseles penalizaciones monetarias civiles o multas, y podrá prohibírseles seguir participando en el programa de Medicaid. La Oficina del Inspector General de Medicaid del Estado de Nueva York (OMIG, por sus siglas en inglés), ha desarrollado un programa de autodivulgación para brindar a los proveedores un método fácil de usar para reportar excesos en los pagos. Para obtener información e instrucciones adicionales, remítase a las Instrucciones e Información para el envío.

El fraude en los servicios de salud no es un delito sin víctimas. Si usted sospecha que un proveedor o un beneficiario ha cometido fraude a Medicaid, puede ayudar, reportándolo. Además de los métodos de reporte de Amida Care que se han detallado anteriormente, usted también puede reportar un caso llamando al: 1-877-87-FRAUD (1-877-873-7283) o puede reportarlo a través de internet.

Todos tenemos una obligación de prevenir, detectar, reportar y corregir el fraude, desperdicio y abuso. Cuando se trata de luchar contra el fraude, el desperdicio y el abuso, ¡USTED es parte de la solución, y USTED hace la diferencia!