Denunciar Fraude
El fraude en los servicios de salud es costoso, los expertos estiman que el fraude en los servicios de salud causa pérdidas de diez mil millones de dólares cada año. Luchar contra tales fraudes y abusos ayuda a reducir los incrementos en los costos de los servicios de salud en Nueva York y en los Estados Unidos.
El fraude a Medicaid es el acto de brindar intencionalmente información falsa para lograr que Medicaid pague por cuidados o servicios médicos.
En Amida Care, es responsabilidad de todas las personas involucradas, incluidos los empleados, el director ejecutivo, los administradores sénior, los directivos corporativos, los miembros de la Junta Directiva, los gerentes, los directores, los proveedores, los contratistas/subcontratistas, los miembros y otras personas, informar sobre cualquier sospecha de fraude, desperdicio y abuso u otra actividad indebida relacionada con las operaciones de Amida Care.
Si sospechas de algún caso de fraude, desperdicio y abuso u otra actividad indebida, infórmanos.
Usted puede reportar una situación de las siguientes maneras:
- Llamando a la Línea directa de cumplimiento de Amida Care al 1-888-394-2285. Estamos aquí para ayudarte, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Cuando te comuniques con la Línea directa, puedes brindar tu nombre y tu domicilio, o puedes hablar de manera anónima.
- Puede enviarnos un correo electrónico a: compliance@amidacareny.org
- Puede escribirnos a: A la atención de Amida Care: Compliance, 14 Penn Plaza, 2nd Floor, New York, NY 10122
Amida Care considera muy seriamente los reportes de sospecha de fraude, desperdicio o abuso y actividad sospechosa. Amida Care reporta todas las actividades sospechosas a las autoridades correspondientes.
A continuación se detallan ejemplos tanto de fraude por parte del beneficiario como fraude por parte del proveedor.
El fraude por parte del beneficiario puede incluir:
- Brindar información incorrecta para calificar para Medicaid.
- Compartir tu tarjeta de identificación de Medicaid con alguien más para que esa persona pueda obtener servicios médicos.
- Ayudar a tu médico a que realice reclamos falsos sometiéndote a exámenes que no necesitas.
- Alterar una prescripción de un médico, ir a varios médicos para obtener más del mismo medicamento, o vender tus medicamentos a otras personas.
- Aceptar pagos de tu médico por referir a otros beneficiarios para servicios médicos.
- Alterar o duplicar una tarjeta de identificación de Medicaid y utilizarla o venderla para que otra persona la utilice.
El fraude por parte del proveedor puede incluir, por ejemplo:
- Facturar intencionalmente servicios o artículos que no se han entregado
- Facturar intencionalmente servicios o artículos médicos que no son necesarios
- Ofrecer, solicitar o pagar por derivaciones de beneficiarios para servicios o artículos médicos
- Extender prescripciones innecesarias, o alterar prescripciones, para obtener medicamentos para uso personal o para venderlos
- Facturar por servicios de una complejidad mayor que la de los servicios brindados
- Facturar utilizando múltiples códigos para un grupo de procedimientos que está cubierto en un solo código de facturación global
- Tramitar y reclamar un reembolso por otra persona que no es el beneficiario elegible, con conocimiento de la situación
- Facturar a un beneficiario que no es elegible, con conocimiento de la situación
- Aceptar varias tarjetas de identificación de Medicaid de un beneficiario para reclamar un reembolso, con conocimiento de la situación
Los proveedores de Medicaid del NYS deben investigar y reportar casos que involucren situaciones de posible fraude, desperdicio y abuso o pago inapropiado de fondos (exceso de pagos) que hayan identificado a la Oficina del Inspector General de Medicaid del Estado de Nueva York (OMIG, por sus siglas en inglés). La ley federal y la ley del NYS exigen que los proveedores de Medicaid que hayan identificado un exceso en los pagos reporten el exceso de pago, la razón del exceso, y que devuelvan el exceso de pago dentro de los 60 días de haberlo identificado (o en la fecha en la que se vence el reporte de costos, en caso de que aplique). Los proveedores que no reporten los excesos de pago que hayan identificado podrán ser responsabilizados bajo la Ley de Reclamaciones Falsas, podrá cobrárseles penalizaciones monetarias civiles o multas, y podrá prohibírseles seguir participando en el programa de Medicaid. La Oficina del Inspector General de Medicaid del Estado de Nueva York (OMIG, por sus siglas en inglés), ha desarrollado un programa de autodivulgación para brindar a los proveedores un método fácil de usar para reportar excesos en los pagos. Para obtener información e instrucciones adicionales, remítete a las Instrucciones e Información para el envío.
El fraude en los servicios de salud no es un delito sin víctimas. Si tú sospecha que un proveedor o un beneficiario ha cometido fraude a Medicaid, puedes ayudar, reportándolo. Además de los métodos de reporte de Amida Care que se han detallado anteriormente, tú también puedes reportar un caso llamando al: 1-877-87-FRAUD (1-877-873-7283) o puedes reportarlo a través de internet.
Todos tenemos una obligación de prevenir, detectar, reportar y corregir el fraude, desperdicio y abuso. Cuando se trata de luchar contra el fraude, el desperdicio y el abuso, ¡TÚ eres parte de la solución, y TÚ haces la diferencia!