Información de
Farmacia

Tratamiento Asistido por Medicamentos 

A partir del 1ero de octubre, 2021, los beneficios del Plan Medicaid de Amida Care ofrecerán a sus socios un solo formulario (listado) ambulatorio a nivel estatal, para “Agentes de Dependencia de Opiáceos y Antagonistas de Opiáceos”, según el Formulario Estatal Único para el Tratamiento Asistido por Medicamentos (Medication Assisted Treatment Formulary, MAT en inglés), del Departamento de Salud del Estado de Nueva York:

https://newyork.fhsc.com/providers/mat.asp

Por favor consulta este listado para la información más reciente acerca de los agentes de dependencia de opiácieos y los antagonistas de los opiáceos.

Cobertura de Vacuna

Consulta a continuación las Pautas de Cobertura de Vacunas de Amida Care. Estas Pautas de Cobertura detallan la cobertura de vacunas para adultos y menores de edad, así como las localidades donde puede recibir las vacunas y qué vacunas requieren autorización previa. También puedes encontrar instrucciones actualizadas de farmacia minorista para la facturación por vacunas.

• Pautas de Cobertura de Vacunas
• Proceso de Facturación de Farmacia por Vacunas

Códigos J (J-Codes)

En la mayoría de los casos se les asigna un código CPT o HCPCS, a los números NDC. La mayoría de los medicamentos inyectables comienzan con una “J”. Es importante que los reclamos se presenten con la información más precisa al facturar los medicamentos inyectables que se administran en el consultorio durante la visita de un paciente. Consulta el listado adjunto de “Códigos J” que requieren una autorización a través de Amida Care. Antes de administrar cualquiera de los Códigos J del listado a continuación, completa la Solicitud de Autorización Previa para la aprobación del pago.

• Listado de Códigos J
• Solicitud de Códigos J

Beneficio Integrado de Salud Conductual

A partir del 1ero de octubre, del 2015, el plan de beneficios de Medicaid de Amida Care ofrece a los socios acceso adicional a ciertos medicamentos inyectables de salud mental como parte del Plan Calificado de Salud (Qualified Health Plan, QHP, en inglés). Consulta esta tabla para actualizaciones importantes.

Límites de Opiáceos y Benzodiazepinas

Por favor consulta este listado para la información más reciente acerca de los límites de opiáceos.

Por favor consulta este listado para la información más reciente acerca de los límites de benzodiazepinas.

Criterios para Autorización Previa

Para ciertos medicamentos, tu o tu proveedor necesitará obtener la aprobación del Plan antes de que acordemos cubrir un medicamento. Esto se llama “autorización previa”. A veces, este requisito para obtener la aprobación por adelantado ayuda a guiar el uso adecuado de ciertos medicamentos. Si no recibes esta aprobación, tu medicamento no puede ser cubierto por el Plan. Consulta las Pautas de Cobertura para la lista de medicamentos que requieren autorización previa.

Terapia Escalonada

Este requisito te anima a probar un fármaco eficaz que es menos costoso, antes de que el Plan cubra el costo de otro medicamento. Por ejemplo, si los medicamentos A y B tratan las mismas condiciones médicas, el Plan podría requerir que pruebes el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para ti, el Plan entonces cubrirá el medicamento B. Este requisito para probar un medicamento diferente primero se llama “Terapia Escalonada”. Consulta las Pautas de Cobertura para el listado de medicamentos a los que aplica la “Terapia Escalonada”.

Limites de Cantidad

Para ciertos medicamentos, el Plan limita la cantidad del medicamento que será cubierta. Estos límites del plan se llaman “Límites de Cantidad”. Consulta las Pautas de Cobertura para el listado de medicamentos que tienen límites de cantidad.

Autorización Previa y Formularios

Nota: para cualquier cambio o rechazo de régimen del VIH, los proveedores pueden llamar al 646-757-7979.

Iniciar una Autorización Previa

El Formulario de Solicitud General puede usarse para iniciar el proceso de Autorización Previa para medicamentos. Dependiendo del medicamento solicitado, hay formularios adicionales disponibles que también pueden utilizarse para garantizar que se reciba la información requerida.

Autorizaciones revisadas por Amida Care: Los Formularios de Solicitud de Autorización Previa que aparecen a continuación, son procesados por Amida Care. Una vez que se completa el formulario, éste se puede enviar por fax a Amida Care, al 646-786-0997. Asegúrate de incluir TODA la información relevante necesaria para la solicitud, ya que la información faltante provocará demoras en la Autorización Previa. Amida Care  podría comunicarse contigo vía fax o teléfono si se necesita información adicional para completar la solicitud.

• Atovaquona
• Hepatitis C
• Antipsicóticos Inyectables de Acción Prolongada
• Metadona – Tratamiento New Starts
• Metadona – Excepción de Límite de Cantidad (QL Exception)
• Phosphodiesterase-5 (PDE-5) Inhibitors y otros medicamentos para la disfunción eréctil
• Formulario (Listado) de Medicamentos de hipertensión arterial pulmonar  (PAH por sus siglas en inglés)
• Spravato
• Trogarzo
• Vivitrol
• Cabenuva PA form

J-Codes
En la mayoría de los casos, se les asigna un código CPT o HCPCS a los números NDC. La mayoría de los medicamentos inyectables comienzan con una “J”. Es importante que los reclamos se presenten con la información más precisa al facturar los medicamentos inyectables que se administran en el consultorio durante la visita de un paciente. Consulta el listado adjunto de “Códigos J” que requieren una autorización a través de Amida Care. Antes de administrar cualquier medicamento de la clasificación Código J en el listado a continuación, completa la Solicitud de Autorización Previa para la aprobación del pago.

• J-Codes List
• J-Codes Form

Criterios de autorización previa Misceláneos: Consulte a continuación los Criterios de autorización previa de Amida Care paralos Medicamentos Misceláneos (“Miscellaneous Agents” en inglés). Estas pautas de cobertura detallan si los agentes específicos mencionados estarán disponibles a través de la farmacia o el beneficio médico de Amida Care.

• Amondys 45, Exondys 51, Viltepso, Vyondys 53
• Avastin
• Herceptin
• Perjeta
• Spinraza
• Xolair
• Yescarta

Autorizaciones revisadas por Express Scripts (ESI): Por favor usa los formularios apropiados abajo para acelerar el proceso. Una vez que el formulario esté completado, puedes enviarlo por fax al Administrador de Beneficios de Farmacia, al 888-235-8551. Asegúrate de incluir TODA la información relevante necesaria para la solicitud, ya que la información faltante provocará demoras en la Autorización Previa. Express Scripts podría comunicarse contigo vía fax o teléfono si se necesita información adicional para completar la solicitud.

• Formulario de Solicitud General
• Productos para el Monitoreo Continuo de Glucosa (CGM)
• Producto Enteral
• Lidoderm
• Nuvigil
• Inhibidores de la Bomba de Protones
• Provigil

Hay dos maneras de iniciar una Autorización Previa para medicamentos que son procesados por el Administrador de Beneficios de Farmacia:

1. Llamar al Administrador de Beneficios de Farmacia, al 1-844-601-5879
2. Completar el formulario a continuación y enviarlo por fax 1-877-251-5896

Comité de Farmacia y Terapias 

El Comité de Farmacia y Terapéutica de Amida Care es un grupo asesor que se reúne trimestralmente para discutir los asuntos relacionados a la terapia con medicamentos, que abordan las preocupaciones tanto de los socios como de los proveedores. Comunícate  con el Director de Farmacia para cualquier comentario o sugerencias que puedas tener, a través del correo electrónico cmilan@amidacareny.org.